Ficha Pós-Procedimento

01

Identificação Para encontrarmos o seu cadastro na clínica.

Nome completo * Informe seu nome completo.

Telefone (WhatsApp) * Informe um telefone brasileiro válido com DDD (celular ou fixo).

02

Seu procedimento Onde foi feito, qual foi o procedimento e como era a dor antes.

Em qual região foi realizado o procedimento? *

Selecione ao menos uma opção.

Qual procedimento você realizou? * Se não souber o nome exato, marque "Outro" e descreva com suas palavras.

Ácido hialurônicoViscossuplementação Plasma Rico em Plaquetas (PRP) Bloqueio sensitivo de nervos periféricos Punção articular Proloterapia Aspirado de Medula Óssea (BMA) Mesoterapia Outro

Selecione ao menos uma opção.

Qual era a intensidade da sua dor ANTES do procedimento? *

0 — sem dor10 — pior dor imaginável

Selecione uma nota de 0 a 10.

03

Sua recuperação Como você está se sentindo depois do procedimento.

Como está a sensibilidade no local da punção? *

Sem sensibilidade Leve Moderada Intensa

Selecione uma opção.

Qual a intensidade da sua dor DEPOIS do procedimento, hoje? *

0 — sem dor10 — pior dor imaginável

Selecione uma nota de 0 a 10.

No dia a dia, a função da articulação: * Movimentos como andar, subir escada, pegar objetos, se vestir.

Melhorou Está igual Piorou

Selecione uma opção.

Você apresentou algum destes sintomas no local? * Pode marcar mais de uma opção.

Selecione ao menos uma opção.

Observações adicionais opcional

Identificação Para encontrarmos o seu cadastro na clínica.

Seu procedimento Onde foi feito, qual foi o procedimento e como era a dor antes.

Sua recuperação Como você está se sentindo depois do procedimento.

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